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Vancomycin and glycopeptides

Vancomycin (Vancocin y genéricos); teicoplanin (Targocid); dalbavancin (Dalvance EE. UU. / Xydalba UE); oritavancin (Orbactiv, Kimyrsa); telavancin (Vibativ). Los tres últimos son "lipoglucopéptidos"

Antimicrobianos y antivirales
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Nota sobre este perfil. La vancomycin y sus análogos son antibióticos aprobados y solo con receta que se usan en hospitales para infecciones graves por grampositivos. Esta página explica la ciencia publicada. Prácticamente no hay uso comunitario ni autodirigido documentado. El mal uso de los antibióticos impulsa la resistencia y es un problema de salud pública, no individual.

1Qué es

La vancomycin se aisló en 1953 a partir de una bacteria del suelo en una muestra de barro de Borneo y se aprobó en 1958. Los primeros lotes impuros ("Mississippi mud") causaban daño renal y auditivo, por lo que quedó relegada mientras dominaban las penicilinas, mejor toleradas. Recuperó protagonismo en la década de 1980 con la propagación de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y durante décadas ha sido el tratamiento por defecto de la infección grave por SARM. Químicamente es un péptido, pero muy inusual: siete aminoácidos, cinco de ellos aromáticos, entrecruzados en una jaula en forma de copa y glucosilados. Las enzimas humanas no pueden degradarla y el intestino no puede absorberla.

La teicoplanin (1988, Europa y otros lugares; nunca aprobada en Estados Unidos) es un glucopéptido natural relacionado con una vida media más larga. Los lipoglucopéptidos son derivados semisintéticos de los años 2000–2010 diseñados para el tratamiento semanal o en dosis única de las infecciones cutáneas. Los enterococos resistentes a la vancomycin (ERV) y los estafilococos con resistencia intermedia surgieron a finales de la década de 1980 y en la de 1990 y hoy son una preocupación mundial.

2Cómo se cree que funciona

La jaula peptídica se une con alta afinidad al D-Ala-D-Ala terminal del lípido II y de las cadenas nacientes de peptidoglucano, bloqueando estéricamente la transglucosilación y la transpeptidación, de modo que la pared no puede entrecruzarse. La pared debilitada cede bajo la presión osmótica.
Como en las bacterias gramnegativas la diana está fuera de la membrana interna pero dentro de la membrana externa, los glucopéptidos son demasiado grandes para alcanzarla en ellas; el espectro es solo grampositivo.
La resistencia (VanA, VanB y agrupaciones génicas relacionadas) sustituye D-Ala-D-Ala por D-Ala-D-lactato, lo que reduce la unión aproximadamente mil veces. La oritavancin y la telavancin superan esto en parte gracias a un segundo mecanismo: su cola lipídica las ancla a la membrana y las dimeriza, lo que altera el potencial de membrana y aumenta la afinidad por la diana.
La cola lipídica de la dalbavancin sirve principalmente para unirse a la albúmina, lo que alarga la vida media a alrededor de una semana.
Vancomycin recubre el extremo D-alanil-D-alanina del bloque de construcción del peptidoglucano en lugar de bloquear una enzima. Con ese extremo cubierto no pueden formarse los entrecruzamientos que mantienen unida la pared bacteriana, y la pared cede bajo su propia presión.Esquema — sin escala

3Qué muestra la investigación

Bacteriemia y endocarditis por SARM

La vancomycin ha sido el comparador estándar en prácticamente todos los ensayos sobre SARM desde la década de 1980. Daptomycin fue no inferior a vancomycin más gentamicin (Fowler 2006, NEJM). Linezolid no fue superior en la bacteriemia. La combinación complementaria con un β-lactámico antiestafilocócico acortó la bacteriemia pero aumentó la lesión renal en CAMERA2 (Tong 2020, JAMA). Las tasas de fracaso de la vancomycin aumentan cuando la CMI se acerca a 2 mg/L, y ahora se recomienda la dosificación guiada por AUC en lugar de la basada solo en el valle (Rybak 2020, Am J Health Syst Pharm — guía de consenso). [1][2][3]

Infecciones de piel y estructuras cutáneas

Dalbavancin (DISCOVER 1 y 2, 1,312 pacientes; Boucher 2014, NEJM) y oritavancin (SOLO I y II, 1,987 pacientes; Corey 2014, NEJM) fueron cada uno no inferiores a 7–10 días de vancomycin dos veces al día con una dosis única o dos dosis. Telavancin fue no inferior a vancomycin (ensayos ATLAS; Stryjewski 2008, Clin Infect Dis). [4][5]

Neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilación mecánica

Telavancin fue no inferior a vancomycin (ATTAIN; Rubinstein 2011, Clin Infect Dis), pero con mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia renal previa, lo que llevó a una indicación restringida. Linezolid mostró una tasa de éxito clínico mayor que vancomycin en la neumonía por SARM en ZEPHyR (Wunderink 2012, Clin Infect Dis), aunque la mortalidad fue igual. [6][8]

Infección por Clostridioides difficile (vancomycin oral)

La vancomycin oral fue superior a metronidazole en la infección grave (Zar 2007, Clin Infect Dis) y es una opción de primera línea en las guías junto con fidaxomicin. El fármaco permanece en la luz intestinal, que es precisamente lo que se busca. [7]

Osteomielitis e infección de prótesis articular

La dalbavancin cuenta con respaldo observacional y de pequeños estudios aleatorizados en la infección osteoarticular (Rappo 2019, Open Forum Infect Dis) y se usa ampliamente fuera de indicación con este fin.

4Efectos secundarios e interacciones reportados

Reportado en la literatura

La nefrotoxicidad es el principal problema de la vancomycin: lesión renal aguda en aproximadamente el 5–15% de los tratamientos, que aumenta bruscamente con valles por encima de 15–20 mg/L, con el tratamiento concomitante con piperacillin-tazobactam, con aminoglucósidos y en la enfermedad crítica. Reacción a la infusión de vancomycin (antes "síndrome del hombre rojo"): rubefacción, picor e hipotensión por liberación de histamina cuando se infunde demasiado rápido; se previene infundiéndola durante al menos 60 minutos. La ototoxicidad es rara con las preparaciones modernas. Neutropenia y trombocitopenia con tratamientos prolongados; fiebre medicamentosa; el DRESS y la dermatosis ampollosa IgA lineal son raros pero están documentados. La teicoplanin causa menos lesión renal pero más fiebre medicamentosa y exantema. Dalbavancin y oritavancin: náuseas, dolor de cabeza, reacciones a la infusión; la oritavancin prolonga artificialmente los tiempos de coagulación de laboratorio (TTPa, TP/INR) hasta 5 días al unirse a los reactivos fosfolipídicos, por lo que la monitorización de la heparin mediante TTPa no es fiable. Telavancin: alteración del gusto, orina espumosa, nefrotoxicidad, prolongación del QT y una advertencia en recuadro contra su uso en el embarazo basada en datos de desarrollo en animales.

Reportado por la comunidad

nada documentado.

Teórico. selección de ERV y de S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomycin con el uso generalizado.

Interacciones. nefrotoxicidad aditiva con aminoglucósidos, piperacillin-tazobactam, amphotericin B, AINE, contraste y ciclosporin; ototoxicidad aditiva con diuréticos de asa y aminoglucósidos; la oritavancin interfiere con las pruebas de coagulación, inhibe CYP2C9/2C19 e induce moderadamente CYP3A4, con una advertencia sobre warfarin.

Marcadores que los investigadores suelen monitorizar

Según las guías y las fichas técnicas:

MarcadorPor qué se vigila
Niveles séricos de vancomycin (AUC/CMI o valle)la herramienta central de monitorización; el consenso actual fija como objetivo un AUC/CMI de 400–600 en la infección grave por SARM, usando software bayesiano cuando esté disponible.
Creatinina sérica y TFGeal inicio y al menos dos veces por semana durante la vancomycin intravenosa, con más frecuencia en la enfermedad crítica.
Hemograma completoneutropenia y trombocitopenia con tratamientos de más de una semana aproximadamente.
Hemocultivosrepetidos hasta el aclaramiento en la bacteriemia.
Audiometríasolo en tratamientos prolongados a dosis altas o junto con otros fármacos ototóxicos.
Pruebas de coagulaciónno fiables hasta 5 días después de la oritavancin; relevante si se está monitorizando la heparin.
Niveles valle de teicoplaninen infecciones profundas, con un objetivo de 20–40 mg/L †.

Gratis para todos. La información de seguridad nunca está tras un muro de pago.

5Reconstitución y manipulación

Productos de farmacia hospitalaria. Los viales de vancomycin (de 500 mg a 10 g) se reconstituyen con agua estéril y se diluyen a 5 mg/mL o menos para infundirlos durante al menos 60 minutos, o más tiempo con dosis superiores a 1 g; en algunos centros se usa la infusión continua. Los lipoglucopéptidos se reconstituyen y diluyen en dextrosa al 5% (la oritavancin no debe mezclarse con suero salino) y se infunden durante 30 minutos (dalbavancin) a 3 horas (oritavancin). La vancomycin oral se administra en cápsulas o en una solución preparada en farmacia. La calculadora no se aplica.

6Estudiado habitualmente junto con

Comparada directamente con daptomycin, linezolid, ceftaroline y tedizolid. Combinada con rifampicin o gentamicin en infecciones de dispositivos, y con β-lactámicos en ensayos de bacteriemia por SARM. Antimicrobianos peptídicos relacionados: daptomycin, polymyxins, bacitracin, gramicidin y, para los hongos, las equinocandinas (perfil #226).

Enlaces informativos. No son recomendaciones de combinaciones.

7Estado regulatorio por región

RegiónEstado (verificado el —)
Estados UnidosVancomycin aprobada por la FDA (1958, muchos genéricos; cápsulas orales para C. difficile). Dalbavancin (2014), oritavancin (2014; formulación de una hora Kimyrsa en 2021) y telavancin (2009) aprobados. Teicoplanin nunca aprobada
Unión EuropeaVancomycin y teicoplanin autorizadas (teicoplanin a nivel nacional desde 1988). Dalbavancin (Xydalba) autorizada por la EMA en 2015. Oritavancin autorizada en 2015; la empresa retiró después la autorización de comercialización †. Autorización de telavancin retirada en 2018 †
Reino UnidoVancomycin, teicoplanin y dalbavancin con licencia de la MHRA
AustraliaVancomycin y teicoplanin registradas por la TGA. Dalbavancin †; oritavancin y telavancin no registradas †
SudáfricaVancomycin y teicoplanin registradas por la SAHPRA. Lipoglucopéptidos †
Deporte (WADA)No prohibido

8Preguntas abiertas

  • ¿Es la dosificación guiada por AUC realmente superior a la basada en el valle en cuanto a resultados, o solo para reducir la lesión renal?
  • Si los lipoglucopéptidos en dosis única pueden sustituir con seguridad a semanas de tratamiento intravenoso en las infecciones óseas, articulares y endovasculares; hay en curso.
  • La relevancia clínica del "MIC creep" (aumento progresivo de la CMI) en S. aureus, y cuándo abandonar la vancomycin por una alternativa.

9Referencias

  1. 1Rybak MJ et al. (2020). Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review. Am J Health Syst Pharm. PubMed
  2. 2Fowler VG Jr et al. (2006). Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. NEJM. PubMed · DOI
  3. 3Tong SYC et al. (2020). Effect of vancomycin or daptomycin with vs without an antistaphylococcal β-lactam on mortality, bacteremia, relapse, or treatment failure in patients with MRSA bacteremia (CAMERA2). JAMA. PubMed · DOI
  4. 4Boucher HW et al. (2014). Once-weekly dalbavancin versus daily conventional therapy for skin infection (DISCOVER 1 and 2). NEJM. PubMed · DOI
  5. 5Corey GR et al. (2014). Single-dose oritavancin in the treatment of acute bacterial skin infections (SOLO I). NEJM. PubMed · DOI
  6. 6Rubinstein E et al. (2011). Telavancin versus vancomycin for hospital-acquired pneumonia due to Gram-positive pathogens (ATTAIN). Clin Infect Dis. PubMed · DOI
  7. 7Zar FA et al. (2007). A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis. PubMed · DOI
  8. 8Wunderink RG et al. (2012). Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study (ZEPHyR). Clin Infect Dis. PubMed · DOI
  9. 9Levine DP (2006). Vancomycin: a history. Clin Infect Dis. PubMed · DOI
  10. 10Zeng D et al. (2016). Approved glycopeptide antibacterial drugs: mechanism of action and resistance. Cold Spring Harb Perspect Med. PubMed · DOI

Las referencias se están resolviendo a identificadores PubMed/DOI; hasta entonces, los enlaces buscan la cita en PubMed.

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31 oct 2026Profile published — awaiting medical review

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