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Angiotensin II

Giapreza, synthetic human angiotensin II acetate, LJPC-501, Ang II, Hypertensin (historique)

Cardiovasculaire et circulation
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Note sur cette fiche. L'angiotensin II synthétique est un médicament de soins intensifs autorisé aux États-Unis (2017) et dans l'UE (2019), administré par perfusion intraveineuse continue aux patients en état de choc. Ce n'est pas un composé réservé à la recherche et elle n'a aucun usage ambulatoire ou autonome. Cette page explique la science publiée.

1De quoi il s'agit

L'angiotensin II est l'hormone vasopressive propre à l'organisme — le produit final de la cascade rénine–angiotensine que les reins déclenchent lorsque la tension artérielle baisse. La plupart des gens la rencontrent indirectement, comme ce que bloquent les inhibiteurs de l'ECA et les « sartans » pour traiter l'hypertension. Le médicament est le peptide identique, synthétisé et administré par perfusion pour faire l'inverse : élever la tension artérielle dans le choc distributif (vasoplégique) — le plus souvent le choc septique — lorsque les solutés et les catécholamines comme la noradrenaline ne suffisent pas. Des préparations d'angiotensine d'origine bovine ont été utilisées comme vasopresseurs dans les années 1960 puis abandonnées ; le produit humain synthétique moderne a été développé par une petite société américaine et autorisé par la FDA en décembre 2017 après l'essai ATHOS-3, l'autorisation de l'UE suivant en 2019. Ce fut la première nouvelle classe de vasopresseur depuis des décennies.

Elle n'a aucun usage communautaire. C'est l'un des très rares peptides de ce site pour lesquels une erreur de dose pourrait être mortelle en quelques minutes, raison pour laquelle elle n'est administrée que par voie veineuse centrale en soins intensifs avec une surveillance artérielle continue.

2Mode d'action supposé

Récepteur AT1. sa stimulation sur le muscle lisse artériolaire provoque une vasoconstriction rapide et puissante par un mécanisme indépendant des récepteurs adrénergiques qu'utilisent les catécholamines — la justification de son ajout lorsque la noradrenaline échoue (traitement vasopresseur « multimodal »).
Cortex surrénalien. libère l'aldostérone, favorisant la rétention de sodium et d'eau.
Hypophyse et système sympathique. stimule la libération de vasopressin et la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses.
Rein. contracte l'artériole efférente, ce qui peut préserver la pression de filtration glomérulaire ; des analyses post hoc ont suggéré une meilleure récupération rénale chez les patients sous épuration extrarénale.
Dans le sepsis, l'enzyme ECA peut être déficiente ou inhibée, ce qui abaisse l'angiotensin II endogène et augmente l'angiotensin I et la rénine ; les patients ayant une rénine élevée semblent mieux répondre, ce qui fonde les recherches en cours « guidées par la rénine ».
L'angiotensine II au niveau du récepteur AT1 du muscle lisse vasculaire. Le muscle se contracte et la lumière se rétrécit, ce qui élève la pression artérielle ; une seconde branche agit sur la corticosurrénale pour libérer l'aldostérone, qui retient le sodium et l'eau.Schéma — hors échelle

3Ce que montre la recherche

Choc vasoplégique (ATHOS-3)

Un essai de phase 3 en double aveugle contrôlé contre placebo a randomisé 344 adultes en choc vasoplégique résistant aux catécholamines (nécessitant >0.2 µg/kg/min d'équivalent noradrenaline) entre angiotensin II et placebo en plus des vasopresseurs standard. Le critère principal — pression artérielle moyenne ≥75 mmHg ou hausse ≥10 mmHg à 3 heures sans augmentation des vasopresseurs de fond — a été atteint chez 69.9% contre 23.4%. Les doses de vasopresseurs de fond ont diminué. La mortalité toutes causes à 28 jours était de 46% contre 54%, sans significativité statistique (Khanna 2017, NEJM). L'essai disposait d'une puissance calculée pour la tension artérielle, pas pour la survie. [1]

Analyses post hoc

Chez les patients d'ATHOS-3 sous épuration extrarénale, ceux ayant reçu l'angiotensin II avaient une survie à 28 jours plus élevée et étaient plus souvent sevrés de la dialyse (Tumlin 2018, Crit Care Med). Les patients ayant une rénine de base élevée avaient une mortalité plus élevée et semblaient tirer davantage de bénéfice de l'angiotensin II (Bellomo 2020, Am J Respir Crit Care Med). Ces analyses génèrent des hypothèses plutôt qu'elles ne prouvent un bénéfice. [2][3]

Séries observationnelles et en vie réelle

Des cohortes monocentriques et multicentriques depuis 2018 rapportent une réponse de la PAM chez environ la moitié à deux tiers des patients, avec une mortalité qui suit la gravité de la maladie (Wieruszewski 2021, Crit Care †). Une initiation précoce et une dose de vasopresseurs de fond plus faible prédisent la réponse.
Niveau B/C

Vasoplégie après chirurgie cardiaque, transplantation hépatique, surdosage en inhibiteurs de l'ECA

Des séries de cas et de petites études décrivent son utilisation pour la vasoplégie après circulation extracorporelle et pour l'hypotension pendant la transplantation hépatique ; une justification physiologique existe pour l'intoxication aux inhibiteurs de l'ECA. Aucune n'est une indication autorisée.
Non évaluénon établi

Efficacité comparative versus vasopressin

Aucun comparatif direct n'a comparé l'angiotensin II à la vasopressin comme agent de deuxième ligne ; les recommandations (Surviving Sepsis Campaign 2021) ne la préconisent pas plutôt que la vasopressin en raison de données limitées et de son coût.

4Effets indésirables et interactions rapportés

Rapporté dans la littérature

les événements thromboemboliques ont été le signal dans ATHOS-3 — 12.9% contre 5.1% (la thrombose veineuse profonde étant la plus fréquente), et la notice conseille une thromboprophylaxie veineuse concomitante ; également tachycardie, thrombopénie, délire, acidose, ischémie périphérique, infection fongique, hyperglycémie. Une vasoconstriction excessive peut provoquer une ischémie digitale, mésentérique ou myocardique, comme avec tout vasopresseur puissant. Hypotension de rebond en cas d'arrêt brutal.

Rapporté par la communauté

pratiquement aucun documenté.

Théorique. une exposition prolongée à l'angiotensin II favorise la fibrose, l'inflammation et le stress oxydatif dans les modèles animaux ; la pertinence pour des perfusions de quelques heures à quelques jours est inconnue.

Interactions. les inhibiteurs de l'ECA augmentent et prolongent la réponse (l'ECA n'est plus nécessaire pour générer le médicament, et les voies de dégradation changent) ; les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine la réduisent ; effets additifs avec les autres vasopresseurs et inotropes.

Marqueurs que les chercheurs surveillent couramment

Issus de la notice et de la pratique en soins intensifs :

MarqueurPourquoi on le surveille
Pression artérielle continue (PAM)la cible de l'ajustement ; le médicament agit en quelques minutes.
Dose de vasopresseurs de fond (équivalent noradrenaline)une baisse des besoins est la mesure pratique de l'effet.
Lactate, saturation veineuse centrale en oxygène, diurèseadéquation de la perfusion, pas seulement la pression.
Perfusion des membres et de la peau, ECG, troponinecomplications ischémiques d'une vasoconstriction excessive.
Numération plaquettaire, D-dimères, surveillance par Doppler si indiquésignal thromboembolique d'ATHOS-3.
Créatinine sérique et besoin d'épuration extrarénaleles résultats rénaux ont été une observation post hoc notable.
Rénine plasmatiquemarqueur expérimental des répondeurs.

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5Reconstitution et manipulation

Fourni en flacons de 2.5 mg/mL (1 mL et 2 mL), dilués dans du chlorure de sodium à 0.9% à 5,000 ou 10,000 ng/mL et perfusés à la pompe par un cathéter veineux central, avec une surveillance invasive continue de la pression artérielle. Usage hospitalier uniquement ; le calculateur ne s'applique pas.

6Souvent étudié avec

Noradrenaline, vasopressin et adrenaline (les vasopresseurs standard auxquels elle est ajoutée), hydrocortisone (traitement d'appoint dans le choc septique), terlipressin (#215) et desmopressin/vasopressin (#107) comme peptides vasopresseurs apparentés, et apelin ainsi que l'axe ACE2/angiotensin-(1-7) dans la contre-régulation expérimentale.

Renvois informatifs. Pas des recommandations d'associations.

7Statut réglementaire par région

RégionStatut (vérifié le —)
États-UnisAutorisé par la FDA en décembre 2017 (Giapreza) pour augmenter la tension artérielle chez l'adulte en choc septique ou autre choc distributif
Union européenneAutorisation centralisée de l'EMA en août 2019 pour l'hypotension réfractaire chez l'adulte en choc septique ou autre choc distributif ne répondant pas aux solutés et aux catécholamines
Royaume-UniAutorisé (repris de l'autorisation de l'UE) ; disponibilité et utilisation au sein du NHS limitées †
AustralieNon enregistré sur l'ARTG †
Afrique du SudNon enregistré †
Sport (WADA)Non interdit †

8Questions ouvertes

  • L'angiotensin II améliore-t-elle la survie, ou seulement la tension artérielle ? Aucun essai doté d'une puissance suffisante pour la mortalité n'a été mené à terme.
  • Quelle est sa place dans la séquence des vasopresseurs par rapport à la vasopressin, et la rénine ou l'activité de l'ECA doivent-elles guider le choix ?
  • Sécurité à long terme concernant les complications thrombotiques et ischémiques chez les survivants.

9Références

  1. 1Khanna A et al. (2017). Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock (ATHOS-3). NEJM. PubMed · DOI
  2. 2Tumlin JA et al. (2018). Outcomes in patients with vasodilatory shock and renal replacement therapy treated with intravenous angiotensin II. Crit Care Med. PubMed · DOI
  3. 3Bellomo R et al. (2020). Renin and survival in patients given angiotensin II for catecholamine-resistant vasodilatory shock: a clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. PubMed · DOI
  4. 4Chawla LS et al. (2014). Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Crit Care. PubMed · DOI
  5. 5Evans L et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med / Crit Care Med. PubMed · DOI
  6. 6Giapreza (angiotensin II) US prescribing information and EMA Summary of Product Characteristics (current). PubMed

Les références sont en cours de rattachement à des identifiants PubMed/DOI ; d'ici là, les liens recherchent la citation dans PubMed.

† En cours de vérification par nos relecteurs à partir de sources actuelles.

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11Historique de la page

31 oct. 2026Profile published — awaiting medical review

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